Reconstruções Mamárias - Enfoque Multidisciplinar
Última atualização em 22 de Novembro de 2011. Por Maria Del Carmen G. Molina Wolgien
A Reconstrução Mamária é a parte integral no tratamento do câncer de mama. As pacientes devem receber uma informação adequada que inclua a escolha da técnica, os tempos cirúrgicos necessários, o momento mais adequado, os possíveis resultados estéticos e as complicações.
Para um planejamento adequado da reconstrução é necessário um estadiamento pré-cirúrgico, conhecimento teórico e prático das técnicas cirúrgicas, a integração com o tratamento radioterápico na paciente a ser reconstruída, e experiência no seguimento do local reconstruído.
Tanto a Reconstrução Mamária como a Cirurgia do Câncer de Mama, devem ter um Enfoque Multidisciplinar, que englobe as especialidades cirúrgicas incluindo a Cirurgia Plástica, a Imaginologia Mamária, a Radioterapia, a Oncologia, a Oncopsicologia, e a Fisioterapia.
Entende-se por Cirurgia Oncoplástica a Cirurgia do Câncer de Mama associada à Reconstrução Mamária onde se associa a possibilidade de ressecções maiores, quando necessárias, com segurança oncológica e resultados estéticos satisfatórios, permitindo também a correção de sequelas de outros tratamentos prévios. Este conceito inclui diversas técnicas de mamoplastia e reconstrução mamária,e cirurgia oncológica.
Tipos principais de reconstrução mamária:
Autólogas: realizadas com tecidos da própria paciente.
Heterólogas: utilizam expansores ou próteses.
Mistas: combina ambas as técnicas.
Quando realizar a reconstrução mamária:
Imediata: realizada no mesmo momento da intervenção cirúrgica oncológica.
Tardia: realizada em tempos diferentes da cirurgia mamária oncológica.
Considerações: Se a paciente necessitar realizar tratamento quimioterápico complementar, aconselha-se esperar cerca de 6 meses para realizar a reconstrução mamária tardia. Se a paciente for realizar tratamento radioterápico complementar, aconselha-se esperar cerca de 1 ano para realizar a reconstrução mamária tardia.
Como fatores importantes no momento da reconstrução mamária é o conhecimento do tratamento complementar a ser realizado: Em caso de necessidade de Radioterapia, conhecida antes da intervenção cirúrgica, aconselha-se Reconstrução autóloga, mista, ou iniciar a Radioterapia sem inflar o expansor durante o tratamento radioterápico, para não alterar a conformação da parede torácica, e portanto, para não alterar o planejamento radioterápico.
Em caso de necessidade de Quimioterapia adjuvante, com Radioterapia posterior e de ter sido colocado expansor, é aconselhável a substituição do expansor por prótese definitiva, antes de iniciar o tratamento radioterápico.
Indicações e Contra-indicações da Reconstrução Mamária:
As indicações são de acordo com a técnica a ser usada.
Contra-indicações absolutas:
Decisão da paciente de não reconstruir.
Enfermidade sistêmica grave que implique em riscos anestésicos e cirúrgicos com tempo cirúrgico prolongado.
Impossibilidade de obter margens oncológicas adequadas após a aplicação de terapia sistêmica primária e Radioterapia.
Dificuldade de cognição da paciente e transtornos psicológicos que interfiram na realidade e no exercício de livre escolha e tomada de decisões.
Reconstrução mamária com expansores tissulares / próteses:
Indicações:
Boa qualidade de pele e do tecido celular subcutâneo, integridade da musculatura peitoral, mamas com pouca ptose. Caso contrário, aconselha-se simetrização.
No caso de reconstrução com expansor, posteriormente é realizada a troca por implantes definitivos com remodelamento mamário.
Contra-indicações:
Recusa da paciente ao uso de implantes.
Radioterapia prévia com má qualidade da pele da área a ser expandida.
Retalhos de pele muito finos ou com tensão.
Doenças do colágeno.
Perda da integridade da musculatura peitoral, ou atrofia pós Radioterapia, lesão do pedículo vásculo-nervoso, o que impede o recobrimento adequado da prótese.
Recusa da paciente em reduzir a mama contralateral volumosa, devido aos expansores e as próteses terem um volume limitado, formato e projeção, dificultando a obtenção de simetria.
Complicações:
Deslocamento, Contratura Capsular, Infecção, Extrusão.
Inconvenientes:
Diminuição da temperatura da pele, falta de evolução harmônica com as alterações corporais com o passar do tempo.
Retalho autólogo:
Músculo grande dorsal: transposição de parte do músculo grande dorsal com ilha de pele e de tecido celular subcutâneo com dimensão adequada. Geralmente é acompanhada de colocação de prótese ou expansor tecidual para obter volume adequado. Requer a integridade do pedículo vásculo-nervoso tóraco-dorsal.
Indicações: Pacientes que necessitem de preenchimento volumétrico com transposição de tecidos com boa vitalidade para a região tratada, e que prefiram a região dorsal como região doadora.
Músculo grande dorsal combinado com prótese:
Indicações:
Em pacientes delgadas, jovens, com músculo dorsal de boa qualidade, e que desejam volume mamário, com grande possibilidade de simetrização da mama contralateral com prótese.
Após grandes ressecções ou nas ressecções de recidivas locais que necessitem de preenchimento de volume e com espessura da parede torácica.
Técnica do grande dorsal ampliada:
Quando há grande quantidade de panículo adiposo, desde que não produza grande assimetria na região dorsal, e nas pacientes idosas que tenham recebido Radioterapia.
Contra-indicações:
Lesões do pedículo do grande dorsal.
Toracotomia prévia homolateral.
Complicações:
Necrose do retalho por trombose do pedículo.
Extrusão da prótese.
Mal posicionamento da ilha cutânea.
Infecção, seroma, hematoma.
Retração capsular periprotésica.
Desvantagens:
Cicatriz nas costas.
Perda de volume por atrofia muscular.
Aporte de pouco volume para a área a ser tratada, o que requer a colocação de um implante submuscular.
Discromia da ilha da área doadora com relação à coloração da pele do tórax.
Assimetria do contorno dorsal.
Eventual limitação funcional da cintura escapular, o que estaria contraindicada em pacientes que praticam esportes como golfe, tênis, esqui.
Possibilidade de necessitar de enxerto livre de pele na área doadora, se pelas dimensões da ilha de pele não for possível o fechamento primário.
TRAM pediculado: Transposição do músculo reto anterior do abdome. Permite a transposição de pele, gordura e massa muscular abdominal, para a região torácica anterior, utilizando o pedículo arteriovenoso epigástrico superior, que acompanha a espessura dos músculos retos anteriores do abdome.
Indicações:
Pacientes com suficiente volume tecidual abdominal, conhecedora das limitações funcionais e estruturais que acompanham essa reconstrução, e com mama contralateral volumosa e ptótica.
Indicada como técnica de resgate, quando a colocação prévia de um implante tenha provocado retração ou encapsulamento ou dor.
Pacientes que tenham recebido tratamento radioterápico.
Em recidivas locais que necessitem de ampla extensão de pele para cobertura.
Quando não houver possibilidade de microcirurgia ou quando a paciente a recusar.
Contra-indicações:
Abdominoplastia.
Em caso de antecedentes de colecistectomia laparotomica está indicado o TRAM contralateral.
Mediante laparotomia mediana supra ou infraumbilical está indicado o TRAM bipediculado, devendo valorizar-se a extensão da ilha cutânea, em caso de existência de outras cicatrizes.
Comorbidades que levem à fatores de risco: Diabetes, Hipertensão arterial, Esclerodermia.
Grande obesidade.
Tabagismo.
Cicatrizes abdominais que comprometam a vascularização da epigástrica superior.
Complicações:
Necrose total ou parcial do retalho.
Hérnia abdominal.
Necrose gordurosa ou deiscência da ferida operatória.
Necrose ou mal posicionamento do umbigo.
Intolerância ao uso de telas sintéticas de reforço.
Infecção, seroma, hematoma.
Desvantagens:
Assimetria no contorno do abdome nos retalhos monopediculados.
Deficit estrutural da parede abdominal que pode levar à fragilidade abdominal e maior risco de hérnias.
Necessidade de colocação de tela sintética de reforço desde o arco de Douglas até o púbis.
Deficit funcional considerável ao eliminar parte da musculatura abdominal, principalmente se o TRAM for bipediculado.
Reconstrução do C.A.P:
Recomendável após a mama reconstruída ter alcançado seu formato e posicionamento final, além de ter alcançado maior grau de simetria possível com relação à mama contralateral.
O objetivo é obter projeção e volume similar ao mamilo contralateral, e obter uma área pigmentada similar à aréola contralateral.
Para a reconstrução da aréola pode ser usado autoenxerto de pele (prega inguinal, aréola contralateral, tatuagem).
Para a reconstrução do mamilo pode ser usado autoenxerto do mamilo contralateral, e a utilização de retalhos locais com diferentes técnicas.
Considerações sobre a Reconstrução Mamária e Radioterapia:
Na previsão de Radioterapia adjuvante é aconselhável a reconstrução com tecido autólogo.
A irradiação da prótese mamária pode comprometer discretamente a estética, principalmente pela contratura capsular. Também pode ocorrer radiodermite com perda da elasticidade da pele.
A eficácia da irradiação não está alterada pela presença da prótese ou do expansor. A dosimetria dever estar embasada em imagens de Tomografia e deve ser tridimensional. Os estudos com dosimetrias repetidas, "in vivo", não demonstram alterações significativas com a dose prescrita. As variações de dose diminuem com o aumento da energia utilizada, por isso a irradiação deve ser realizada com alta energia. É desaconselhável a técnica com Cobalto, embora o volume mamária afetado por estas variações é muito pequeno.
Estudos dosimétricos de expansores revelam aumento discreto da dose ao redor da parte metálica, o que não parece contribuir de forma significativa com alteração cosmética.
A irradiação de expansores teciduais deve ser iniciada quando o período de expansão finalizar, embora por razões cosméticas, aconselha-se a troca do expansor por prótese definitiva antes de iniciar a irradiação.
Considerações sobre o Tratamento Sistêmico:
Antes de ser indicado uma reconstrução mamária imediata, deve ser considerado os fatores de risco individuais e suas repercussões na morbidade cirúrgica, para não retardar o início da Quimioterapia.
Considerar que a reconstrução mamária imediata geralmente não retarda o início da Quimioterapia adjuvante, nem interfere com a dose total de Quimioterapia, número de ciclos e intervalos entre estes, e tampouco no uso de antibióticos e fator de crescimento hematopoiético.
A hormonioterapia não contraindica a reconstrução mamária imediata ou tardia.
A administração de Trastuzumabe (Herceptin) concomitante ou sequencial à Quimioterapia, tanto na adjuvância como na neoadjuvância, não traz efeitos adversos que contra-indiquem a reconstrução mamária imediata.
Na vigência de Quimioterapia, recomenda-se realizar as infiltrações do expansor de acordo com os critérios hematológicos: acima de 1.000 neutrófilos, e acima de 100.000 plaquetas.
Pacientes em vigência de Quimioterapia primária ou Quimioterapia neoadjuvante, não tem contra-indicação para reconstrução mamária.
Seguimento das pacientes reconstruídas:
Reconstrução com tecido autólogo:
Mamografia, Ultrassonografia mamária e axilar, Ressonância Magnética Mamária (se alto risco genético ou em caso de suspeita de recidiva loco-regional, e no controle da mama contralateral).
Em caso de achados suspeitos, recomenda-se estudo histológico.
Avaliação da área doadora: USG, CT, RNM ( se houver sintomatologia).
Reconstrução com Implante:
Mamografia, Ultrasonografia mamária e axilar, Ressonância Magnética Mamária (se alto risco genético, ou em caso de suspeita de recidiva loco-regional, e no controle da mama contralatera, e na suspeita de ruptura do implante.
Em caso de achados suspeitos, recomenda-se estudo histológico.
Avaliação Psicológica das Pacientes:
Deve ser realizada tanto na etapa pré-cirúrgica como no acompanhamento pós-cirúrgico.
Recomenda-se avaliar o grau de satisfação das pacientes referente ao procedimento cirúrgico e à sua nova imagem corporal, assim como devem ser avaliados a presença de ansiedade, depressão e o nível de qualidade de vida, o que reforça o fato de que a reconstrução mamária vem apresentando cada vez mais um enfoque multidisciplinar.
Bibliografia: NCCN, BREAST CANCER TREATMENT, ONCOPLASTIC BREAST SURGERY.
