Câncer de mama estádio 0
Última atualização em 17 de Novembro de 2011. Por Sociedade Brasileira de Mastologia
Câncer de Mama estádio 0
Tratamento
O câncer de mama estádio 0 compreende três doenças distintas: carcinoma ductal in situ, doença de Paget e carcinoma lobular in situ. A característica comum deste grupo é o fato de serem neoplasias não invasivas, ou seja, não invadem o estroma, onde estão localizados os vasos sanguíneos e linfáticos. Por ainda se apresentarem na forma inicial, não são capazes de se disseminar à distância.
As duas primeiras patologias (carcinoma ductal in situ e doença de Paget) são consideradas lesões pré-neoplásicas, pois tem capacidade de se transformarem em uma lesão invasora se não forem tratadas. O carcinoma lobular in situ, por outro lado, é considerado uma lesão de risco, pelo fato de aumentar o risco de câncer de mama (na mama acometida ou na outra mama), mas não ser capaz de progredir para carcinoma invasor.
Ao contrário do câncer de mama invasor, o estádio 0 raramente se apresenta como um nódulo na mama. As apresentações mais comuns são alterações na mamografia de rotina (principalmente microcalcificações) nos casos de carcinoma ductal in situ ou carcinoma lobular in situ. No caso de doença de Paget, a apresentação clássica é a descamação e prurido da aréola e mamilo.
Mesmo sendo classificadas no "estadiamento do câncer de mama", essas lesões não são invasoras e, por isso, apresentam tratamento e seguimento diferenciados dos outros estádios (I a IV). Para facilitar o entendimento, dividiremos o tratamento do câncer de mama estádio 0 em local e sistêmico.
Tratamento local:
A - Cirurgia da mama: o tipo de cirurgia depende de alguns fatores, como: idade, tamanho do tumor, tamanho da margem de segurança obtida e grau de diferenciação. O tratamento indicado pode ser: tumorectomia (ressecção do tumor), quadrantectomia (ressecção de um quadrante da mama) ou mastectomia (ressecção de toda a mama). Quando a cirurgia indicada é a mastectomia, pode ser realizada a reconstrução da mama, utilizando-se implantes, expansores de tecido ou retalhos músculo-cutâneos. Outra forma possível de tratamento é a mamotomia, que é uma biópsia de mama com agulha grossa vácuo-assistida, mas com aplicação restrita a casos específicos.
Os fatores que favorecem a cirurgia conservadora (tumorectomia e quadrantectomia) são: paciente idosa, tumor pequeno, baixo grau de diferenciação e margens de segurança maiores. Os fatores que favorecem a mastectomia são: paciente jovem, tumor grande, alto grau de diferenciação e margens de segurança menores. Como a maioria dos casos encontra-se com uma combinação de fatores relacionados aos dois tipos de cirurgia, a opinião do mastologista sobre qual o grupo em que a paciente mais se encaixa, junto com a preferência da paciente por determinado tratamento é que motiva a escolha final do tipo de cirurgia.
Os riscos relacionados às cirurgias descritas são aqueles relacionados à anestesia e ao procedimento cirúrgico, sendo os mais comuns: alergias, sangramento, infecção de ferida operatória, deiscência (abertura da cicatriz), dor, cicatriz não estética, quelóide. De qualquer forma, essas intercorrências são pouco comuns no estádio 0 e a maioria apresenta alguma forma de tratamento ou alívio do sintoma. Quando realizada a reconstrução mamária, adicionam-se os riscos de perda do implante, do expansor ou do retalho mio-cutâneo, dependendo da cirurgia realizada.
B- Abordagem linfonodal: nos casos de carcinoma invasor da mama, a exérese dos linfonodos axilares é obrigatória, uma vez que podem estar acometidos por células tumorais e a quantidade de linfonodos com metástase é um dos parâmetros para a avaliação do prognóstico e definição do tratamento subsequente. Essa cirurgia pode ser realizada através da linfadenectomia, que é a retirada de todos os linfonodos axilares (no caso de tumores grandes ou linfonodos axilares endurecidos) ou através da exérese do linfonodo sentinela, que é o primeiro linfonodo que recebe a drenagem da mama (no caso de tumores menores e com linfonodos não palpáveis ao exame da axila).
No caso da cirurgia do carcinoma in situ da mama (estádio 0), onde não há risco de metástase, a retirada dos linfonodos não é realizada em todos os casos. Geralmente, é realizada a exérese do linfonodo sentinela quando se realiza a mastectomia, na tentativa de se evitar uma nova cirurgia caso seja detectada alguma área com carcinoma invasor no restante da mama.
Os riscos da cirurgia dos linfonodos são aqueles relacionados a todo procedimento cirúrgico (como descrito acima), adicionado ao risco de linfedema do braço. O linfedema é o inchaço provocado pela drenagem linfática deficiente, que ocorre após a retirada dos linfonodos. No entanto, a exérese do linfonodo sentinela (realizada no estádio 0) apresenta um índice menor de linfedema em relação à linfadenectomia.
C - Radioterapia: a radioterapia tem como objetivo o controle da doença, diminuindo o risco de recorrência no local tratado. Não é obrigatória em todos os casos e sua indicação depende de alguns fatores, como: idade da paciente, tamanho do tumor, margem de segurança obtida, grau tumoral e tipo de cirurgia realizado.
Os efeitos colaterais mais comuns da radioterapia são: queimadura da pele (geralmente leve, semelhante à queimadura por sol), ulcerações, infecção de pele, dor local, prurido, escurecimento da pele. Os efeitos mais graves, porém menos comuns, são: comprometimento cardíaco e do parênquima pulmonar dependendo da localização do tumor e da função prévia desses órgãos.
Tratamento sistêmico:
A - Quimioterapia: como no estádio 0 a doença é considerada pré-neoplásica, por não ter ocorrido invasão do estroma, não existe o risco de metástase. Dessa forma, independente do tipo que se apresenta, não há indicação de quimioterapia.
B - Hormonioterapia: o uso de medicamentos que diminuem o estímulo hormonal na mama é muito usado quando ocorre câncer de mama invasor que expressa receptores hormonais. Para o estádio 0, o tratamento é considerado profilático (quimioprofilaxia), ou seja, objetiva diminuir o risco de recorrência da doença na mama tratada e na mama contralateral.
Os efeitos colaterais relacionados à hormonioterapia dependem do medicamento escolhido e geralmente são bem tolerados. Algumas das alterações mais comuns são ondas de calor e dores pelo corpo, principalmente nas pernas. No entanto, a quimioprofilaxia pode apresentar reações mais graves e, por isso, deve sempre ser prescrita pelo mastologista, que avaliará o risco-benefício em cada caso. Para tanto, o médico levará em consideração a idade, o tipo de tumor, se ainda tem ciclos menstruais e outras doenças associadas para decidir se há indicação de hormonioterapia e, caso haja, decidir qual o melhor medicamento.
Dessa forma, o tratamento pode diferir bastante entre as pacientes que apresentam o carcinoma in situ da mama, devido às características da paciente e do tumor. De qualquer forma, esse estadio, considerado pré-neoplásico, é o que apresenta as maiores taxas de cura.
